一文读懂《流行性感冒诊疗方案（2019年版）》新变化！
我国即将进入流行性感冒流行季节，为确保全国流感医疗工作平稳有序，切实保护人民群众身体健康，11月13日，国家卫生健康委医政医管局发布《流行性感冒诊疗方案（2019年版）》及《医务人员流感培训手册（2019年版）》。相较于2018年版，《流行性感冒诊疗方案（2019年版）》有哪些新变化呢？
流行病学
1.传染源
患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3~7天，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过 1 周。
注：将病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒时间增加到3~7天（与毒株类型、患者免疫功能等因素有关）。
2.传播途径
流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶的形式传播，需引起警惕。
实验室检查
1.血生化
可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。
2.动脉血气分析
重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。
3.脑脊液
中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。
病原学相关检查
1.病毒抗原检测
病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感。
2.病毒核酸检测
病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量PCR和快速多重PCR。荧光定量PCR法可检测呼吸道标本（鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，且可区分流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道（痰或气管抽取物）标本更加准确。
3.病毒培养分离
从呼吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断的金标准。但由于病毒培养周期较长，生物安全条件要求高，不建议应用于临床诊疗。
4.血清学检测
IgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义。IgM 抗体检测敏感性较低，不建议常规使用。
影像学表现
急性坏死性脑病CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。
诊断
主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。
1.临床诊断病例
有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。
2.确定诊断病例
有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：
➤流感病毒核酸检测阳性。
➤流感抗原检测阳性。
➤流感病毒培养分离阳性。
➤急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈4倍或以上升高。
注：
（1）增强流感筛查意识。
（2）增强流行病学史的采集：发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据。
（3）新增“流感抗原检测阳性”为确诊依据。
治疗
1.基本原则
（1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
（2）住院治疗标准（满足下列标准任意 1 条）：
➤基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
➤符合重症或危重流感诊断标准。
（3）非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。
（4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。
（5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
（6）合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。
2.抗病毒治疗：抗流感病毒药物
我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。
（1）神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，包括以下几种：
①奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg，每日2次。1岁以下儿童推荐剂量：0～8月龄，每次3.0mg/kg，每日 2 次；9～11月龄，每次3.5mg/kg，每日 2 次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg者，每次30mg，每日2次；体重15~23kg者，每次45mg，每日2次；体重23~40kg者，每次60mg，每日2次；体重大于40kg者，每次75mg，每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
②扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（间隔12小时），疗程 5 天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高，应慎用。
③帕拉米韦：成人用量为300~600mg，小于30天新生儿6mg/kg，31~90天婴儿8mg/kg，91 天~17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次，1~5 天，重症患者疗程可适当延长。
（2）血凝素抑制剂阿比多尔：可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次200mg，每日3次，疗程5天。我国临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应。
（3）M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺：针对甲型流感病毒，但对目前流行的流感病毒株耐药，不建议使用。
3.重症病例的治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官保护和功能支持。
（1）低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现，需要密切监护，及时给予相应的治疗，包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
（2）对于重症流感患者，抗病毒治疗疗程尚不明确，有条件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。
（3）重症流感患者常合并细菌或真菌感染，需密切关注病情变化，积极留取标本送检病原学，及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。
（4）合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对症处理；急性坏死性脑病无特效治疗，可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。
医院感染控制措施
1.落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导，引导有呼吸道症状的患者及陪同人员佩戴医用外科口罩。
2.有条件的医疗机构应分开安置流感疑似和确诊患者，患者外出检查、转科或转院途中应佩戴医用外科口罩。限制疑似或确诊患者探视或陪护，减少住院患者感染流感。
3.加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。
4.按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。
5.医务人员按照标准预防原则，根据暴露风险进行适当的个人防护。在工作期间佩戴医用外科口罩，并严格执行手卫生。出现发热或流感样症状时，及时进行流感筛查。疑似或确诊流感的医务人员，应隔离治疗，不可带病工作。
预防
1.疫苗接种
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等重点人群，每年优先接种流感疫苗。
2.药物预防
药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素的密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后48小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦等（剂量同治疗量/次，每日一次，使用7天）。
3.一般预防措施
保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质；勤洗手；保持环境清洁和通风；在流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现流感样症状应注意休息及自我隔离，前往公共场所或就医过程中需戴口罩。
参考来源：
国家卫健委.流行性感冒诊疗方案(2018年修订版).2018-11-19.
国家卫健委.流行性感冒诊疗方案(2019年版).2019-11-13.
全文请见“阅读原文”
精彩回顾（点击查看）